НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН


http://www.genepid.ru/

Приемные дни:
вторник, среда, четверг с 10 до 15 часов
Запись на прием по телефонам:
+7 (499) 324-87-72
+7 (499) 324-18-65
+7 (499) 324-31-57

Адрес:115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1,

метро "Каширская", первый вагон из центра
e-mail:khlebnikova@med-gen.ru

Skype: ophtalmogen1

Клинико-генетические характеристики и алгоритм дифференциальной диагностики моногенных форм первичных изолированных глауком

Клинико-генетические характеристики и алгоритм дифференциальной диагностики моногенных форм первичных изолированных глауком

 

Хлебникова О.В., Дадали Е.Л., Зинченко Р.А., Беклемищева Н.А., Киреева О.Л.

 

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) глаукома стоит на втором месте среди заболеваний, приводящих к слепоте [27]. В связи с этим изучение  этиопатогенеза и особенностей клинических проявлений различных нозологических вариантов глауком является одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. В последние годы, в связи с развитием молекулярно-генетических и параклинических методов обследования пересмотрены существовавшие ранее представления о причинах возникновения и механизмах развития глауком. Показано, что  это обширная группа различных по этиологии и патогенезу  заболеваний,  среди которых выделяют формы, сопровождающиеся повышением внутриглазного давления и нормотензивные глаукомы, при которых среднестатистические значения внутриглазного давления (ВГД) остаются в пределах возрастной нормы. В настоящее время большинство  исследователей считают, что  основным диагностическим признаком этой разнородной группы заболеваний является специфическая глаукомотозная оптическая нейропатия. В противоположность распространенному мнению об экзогенной природе глауком, исследования последних лет показали существование большого числа моногенных вариантов, для которых идентифицированы гены и определен ряд мажорных мутаций.

Целью данной статьи является  описанием  клинико-генетических особенностей различных  генетических вариантов моногенных глауком и разработка  алгоритма их дифференциальной диагностики.

 К настоящему времени идентифицировано 8 генов, которые приводят к формированию 13 выделяемых клиницистами нозологических форм моногенных глауком [33].   Перечень нозологических форм и соответствующих им генетических вариантов двух групп моногенных глауком представлен  в таблице 1.

 Характерной особенностью группы наследственных несиндромальных глауком является наличие выраженной генетической гетерогенности, как локусной, так и аллельной.  Ряд заболеваний, традиционно выделяемых клиницистами в качестве отдельных нозологических форм, зачастую являются аллельными вариантами, обусловленными мутациями в одном и том же гене [1, 3, 4, 10].  Например, мутации в гене FOXC1  могут обуславливать возникновение синдрома Петерса, аномалии Аксенфельда, синдрома Ригера и мезодермальной гипоплазии (дистрофии) радужки (Табл. 2) [36]. Это объясняется тем, что белковый продукт гена FOXC1 является фактором транскрипции, регулирующим экспрессию нескольких генов в различные периоды эмбриогенеза [39]. С другой стороны, описаны 4 генетических варианта аномалии Петерса, вызванные мутациями в генах PITX2,  FOXC1, PAX6, CYP1B1.

Проведенные исследования, позволяют предполагать наличие сходных функций у белковых продуктов генов FOXC1 и PITX2 в эмбриогенезе глаза, этим объясняется сходная морфологическая картина аномалий переднего отрезка глаза, сформировавшихся в результате мутаций в этих генах [24, 39].

В гене PITX2 идентифицировано одиннадцать мутаций.  Большинство из них в гетерозиготном состоянии являются причиной развития синдрома Ригера [37]. Кроме того, в этом гене выявлены также специфичные мутации, которые приводят к формированию мезодермальной дистрофии радужки и синдрома Петерса [31]. (Табл. 3).

Основной функцией белка PITX2 является индукция асимметричного развития органов эмбриона, с регуляцией формирования левосторонних органов. Обнаружено, что ген также экспрессирует в параокулярной мезенхиме, эпителии верхней и нижней челюстей, мезенхиме конечностей. Таким образом, плейотропный эффект гена может быть причиной возникновения  врожденных пороков глаза и как следствие глаукомы, а также пороков развития  зубов и конечностей.

Широкий спектр моногенных врожденных пороков развития глаза, сопровождающихся глаукомой, обуславливают мутации в гене PAX6. Большинство мутаций, идентифицированных в гене, приводят к формированию аниридии, также описаны мутации в результате которых формируются другие ВПР переднего отрезка глаза, сетчатки и зрительного нерва. У больных с аниридией выявлены следующие мутации: 2-bp ins; 5delG; Gln116Ter; Arg103Ter; ivs12ds, G-C, -1;  Arg203Tet; Arg240Ter; ivs11as, A-G, -2; Ter423Leu; Arg24Thr. Одна мутация  Arg26Gly в гене PAX6 выявлена при аномалии Петерса. Представляет интерес, что у некоторых членов семьи классические симптомы аномалии Петерса сочетались с аниридией. В японских семьях мутация Val54Asp в гене РАХ6 была идентифицирована в семьях, в которых аномалия Петерса также сочеталась с врожденной катарактой и гипоплазией фовеа. Описан еще один случай сочетания аномалии Петерса с катарактой, однако, проведенный молекулярно-генетический анализ исключил ген РАХ6 из списка генов-кандидатов для этой патологии.

Белковый продукт гена РАХ6 является фактором регуляции транскрипции, в его структуре выделяют 2 ДНК - взаимодействующие последовательности: гомеобоксную и гомеодоменную.  Активность белка обнаруживается в производных различных листков эктодермы (роговице, хрусталике, радужке, реснитчатом теле, сетчатке, хориоидеи) на стадии формирования зрительного пузырька, глазного бокала и далее, включая период  постнатального развития. Белок играет регуляторную роль при морфогенезе структур производных параокулярной мезенхимы и поверхностной эктодермы. PAX6 является одним из ключевых индуцирующих белков эмбриогенеза глаза, он необходим для правильного формирования хрусталика, роговицы, радужки сетчатки и зрительного нерва.

Показано, что продукты четырех из этих генов (FOXC1, PAX6, PITX2, OPTN) являются транскрипционными факторами, которые экспрессируются в раннем эмбриогенезе и обеспечивают формирование структур переднего отрезка глаза. (рис. 1)

Еще один ген, мутации в котором могут стать причиной формирования различных клинических форм глаукомы, обусловленной ВПР переднего отрезка глаза - CYP1B1. Мутации в гене CYP1B1 являются основной причиной развития первичной врождённой и  инфантильной глаукомы. Кроме того, мутации в этом гене выявлены при первичной  ювенильной глаукоме и первичной открытоугольной глаукоме взрослых [35, 38, 41, 42]. (Табл. 4). Выявлен ряд мажорных мутаций в этом гене, приводящих к развитию ряда нозологических форм.  Показано, что более  30% случаев первичной наследственной  врожденной и инфантильной глаукомы, обусловлены мутациями Gly61Glu, как в гомозиготном состоянии, так и в компаунд гетерозиготном состоянии  с мутациями  4339delG, Arg469Trp и  Asp374Asn.

Проведенные исследования также указывают на то, что причиной глаукомы может явиться сочетание  мутаций в двух генах CYP1B1 и MYOC (миоциллина) в гетерозиготном состоянии.  Так сочетание мутации Arg368His в гене CYP1B1 и мутации Gly399Val в гене MYOC  обнаружены у больных с первичной ювенильной глаукомой, а сочетание мутации Arg368His в гене CYP1B1 в сочетании с мутацией Gln48His в гене MYOC идентифицированы при первичной врожденной и инфантильной глаукоме.  С другой стороны, мутация Gly399Val в гене MYOC в гетерозиготном состоянии была идентифицирована у больных с первичной открытоугольной глаукомой взрослых.

Экспрессия гена CYP1B1 выявлена на всем протяжения эмбрионального развития глаза и в постнатальном периоде. Известно, что продукт этого гена является одним из важных факторов детоксикации ксенобиотиков, часть из которых обладает тератогенным эффектом.  Таким образом, нарушение функции этого белка может приводить к снижению «защитных»  функций организма к воздействию тератогенных факторов, и обуславливать формирование пороков угла передней камеры глаза.

Еще одним примером аллельной гетерогенности являются группа заболеваний, обусловленных мутациями в гене MYOC. К настоящему времени идентифицировано семнадцать мутаций в гене MYOC, которые выявляются при 5 клинических формах, характеризующихся значительными различиями в клинической картине: от первичной врожденной глаукомы (буфтальма) до первичной открытоугольной глаукомы взрослых, как с повышенным, так и с нормальным внутриглазным давлением. ( Табл. 5)

Наибольшее число мутаций в гене миоцилина обуславливают развитие первичной  открытоугольной юношеской глаукомы и первичной открытоугольной глаукомы взрослых. Все известные мутации идентифицированы в гетерозиготном состоянии, за исключением мутации Arg46Ter, которая была идентифицирована в гомозиготном состоянии при обследовании больных с первичной юношеской и открытоугольной глаукомой взрослого возраста. Как отмечалось ранее, мутация Gln48His в гене MYOC сочетании с мутацией Arg368His в гене  CYP1B1 обуславливает развитие первичной врожденной и глаукомы детского возраста.  Мутация Gly399Val в гетерозиготном состоянии была обнаружена у больных с первичной открытоугольной глаукомой взрослого возраста, в то время, как ее сочетание с мутацией Arg368His в гене  CYP1B1 обуславливает формирование более тяжелого клинического фенотипа с дебютом до 30 лет [29]. Таким образом, сочетание мутаций в гене MYOC в гетерозиготном состоянии с мутацией Arg368His в гене  CYP1B1 приводит к возникновению форм с более злокачественным течением и ранним манифестированием, вплоть до первичной врожденной глаукомы.

Спектр описанных мутаций является специфичным для отдельных популяций и этнических групп, что обуславливает сложности при использовании этих данных для разработки алгоритма молекулярно-генетической диагностики наследственных изолированных глауком в России. Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, выявили, что наиболее часто при первичной открытоугольной глаукоме в соответствующей популяции встречается нонсенс-мутация Gln368Х в гене MYOC. На долю этой мутации приходится 40% от всех найденных в мире мутаций в гене MYOC.

Белковым продуктом гена  MYOC является секреторный белок миоцилин. Его экспрессия выявлена в трабекулярной сети угла передней камеры, цилиарном теле, склере, хориоидеи, роговице и радужке, Шлеммовом канале, постламинарных аксонах зрительного нерва. В наибольшем количестве белок обнаруживается в межклеточном веществе среди коллагеновых волокон и в клетках трабекулярной зоны, склеры и роговицы. Показано, что миоцилин  взаимодействует с другими белками экстрацеллюлярного матрикса: фибронектином, фибрилином, ламинином и коллагеном VI типа. Предполагается, что эти взаимодействия обеспечивают регулирование формирования экстрацеллюлярного матрикса и оттока внутриглазной жидкости из трабекул. Большая часть внутриклеточного миоцилина локализована в перинуклеарных везикулах цитоплазматического ретикулума в связанном состоянии с белками-переносчиками типа кинезинов. По мере созревания везикулы продвигаются к апикальной части клетки, и происходит экскреция миоцилина. Выявлено, что экспрессия миоцилина повышается при механическом воздействии на ткани трабекулярной зоны, а также при воздействии факторов перикисного окисления липидов (ПОЛ), таким образом, можно предположить, что этот белок выполняет функции молекулярных шаперонов. Показано, что при мутации Gln368Х происходит образование стоп-кодона, в результате которого происходит синтез укороченного белка, лишенного значительной части «ольфактомедин-подобного домена», необходимого для нормального функционирования миоцилина. Мутантный белок становится нерастворимым, накапливается внутри клеток трабекулярной сети, вызывая их дистрофические изменения и последующую гибель посредством апоптоза. Следствием этих процессов является увеличение сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и повышение внутриглазного давления (ВГД). Так как миоцилин также экспрессируется в ганглиозных клетках сетчатки, астроцитах, мутации в гене могут непосредственно приводить к их апоптозу, и, как следствие, вызывать снижение механической устойчивости решетчатой пластинки. Представляет интерес, что для больных глаукомой, носителей мутации Gln368Х, характерно более позднее возникновение заболевания и более «доброкачественное» течение, по сравнению с другими мутациями в гене миоцилина. По данным В.В. Романова средний возраст постановки диагноза первичной открытоугольной глаукомы у носителей мутации Gln368Х составил 61.0±2.0 года, а среднее значение максимальных цифр ВГД (по Маклакову) - 30.7±1.0 мм рт. ст. Наиболее тяжелый клинический фенотип определяет мутация Pro370Leu,  приводящая  к развитию юношеской глаукомы с «агрессивным» течением [12].

Существование таких результатов популяционных исследований мутационного спектра  гена MYOC, позволяет разрабатывать алгоритм молекулярно-генетического обследования отягощенных семей с ПОУГ. Высокая частота встречаемости мутации Gln368Х у больных с первичной открытоугольной глаукомой обуславливает целесообразность ее первоочередного тестирования при проведении анализа.

Изучение семей с накоплением случаев первичной открытоугольной глаукомы позволило выявить еще ряд генов, ассоциированных с развитием данного заболевания: OPTN, WDR36 и OPA1. В этих генах идентифицированы не только мутации, которые  определяют  менделирующий тип наследования заболеваний, но и полиморфизмы, повышающие риск развития болезни при наличии других факторов риска (мультифакториальное заболевание) [5]. Мутации в этих генах ответственны за развитие от 2% до 20% случаев данного заболевания, а их носители имеют риск развития  первичной открытоугольной глаукомы в течение жизни от 60 до 100%.

Цитоплазматический белок оптиневрин (продукт гена OPTN) является фактором транскрипции. Экспрессия белка выявлена как в периоде эмбриогенеза, так и постнатально. Взаимодействуя с различными клеточными кофакторами, такими как хантингтин, миозин VI и Rab-8, оптиневрин является частью белковой сети, регулирующей везикулярный транспорт и экзоцитоз. Также он участвует в регуляции апоптоза, выступая в качестве компонента опосредованного TNF-α (фактор некроза опухоли альфа) сигнального пути. Показано также, что повышение содержания оптиневрина в трабекулярной зоне положительно регулирует секрецию миоцилина. Однако механизмы непосредственного участия OPTN в патогенезе гибели ганглиозных клеток сетчатки – основном звене механизма развития ПОУГ взрослых, пока не известны. Мутации в гене OPTN обуславливают возникновение первичной открытоугольной глаукомы взрослых и первичной открытоугольной глаукомы взрослых с нормальным глазным давлением [25].

В настоящее время идентифицированы три мутации в гене оптиневрина: Glu50Lys;  691insAG; Arg545Gln. Большинство из них идентифицированы в семьях с  наличием больных с первичной открытоугольной глаукомой взрослого возраста. Однако, имеются данные, что дебют глаукомы, при мутации в этом гене может наступать и в более раннем возрасте, что приводит к выявлению в одной семье как случаев первичной открытоугольной глаукомы взрослого возраста, так и первичной инфантильной глаукомы. Мутация Met98Lys идентифицирована при первичной открытоугольной глаукоме взрослых с нормальным глазным давлением. По данным Rezaie T. с соавт наиболее часто у больных с ПОУГ взрослого возраста выявляется мутация Glu50Lys, она была обнаружена у 13,5% больных. Исследования,  проведенные в нашей стране, не выявили сходной закономерности. Но была установлена высокая частота встречаемости полиморфизма Met98Lys при первичной открытоугольной глаукоме взрослых с нормальным глазным давлением [13]. Известно, что полиморфизм Met98Lys, в отличие от мутации Glu50Lys, не нарушает взаимодействия оптиневрина с Rab-8, а уменьшает его стабильность. Это позволяет рассматривать полиморфизм Met98Lys как генетический фактор риска развития ПОУГ с нормальным глазным давлением.

В начале 2005 года появилось сообщение о картировании у больных с первичной открытоугольной глаукомой еще одного гена -  WDR36, локализованного на длинном плече 5 хромосомы [33].  В настоящее время идентифицированы четыре мутации в гене WDR36 у больных с ПОУГ: Asp658Gly; Asn355Ser; Ala449Thr; ArgG529Gln. Данные мутации были выявлены как при глаукомах с повышенным, так и с нормальным внутриглазным давлением.

Белковый продукт гена экспрессирует во многих органах и тканях (сердце, печени, мозге, легких, поджелудочной железе и мышцах, а также в роговице, радужке, хрусталике, сетчатке, трабекулярной зоне и зрительном нерве). Описано участие этого протеина в активации Т-клеточного ответа,  при взаимодействии с интерлейкином 12, однако, непосредственная функция белка в формировании ПОУГ взрослых пока не изучена.

OPA1 является ядерным геном, кодирующим белок внутренней мембраны митохондрий, необходимый для поддержания структуры и функции митохондриальной сети нервов (митохондриального хондриома).  Известно, что митохондриальный хондриом высокоспецифичных клеток человека, к которым относятся периферические нервы, черепно-мозговые нервы и сетчатка, представлен гигантской разветвленной сетью, отдельные компоненты которой взаимодействуют друг с другом. Митохондриальный хондриом - динамическая система, в которой постоянно происходят процессы слиянии и фрагментации отдельных компонентов, путем взаимодействия белков наружной и внутренней мембран митохондрий.  Основным белком внутренней мембраны митохондрий периферических нервов является белок митофузин 2 типа, а наружной – белок ОРА1. При этом ОРА 1 отвечает за слияние митохондрий в митохондриальной сети, а митофузин 2 типа за их фрагментацию.  Мутации в гене, кодирующем митофузин 2,  приводят к возникновению наследственной моторно-сенсорной полинейропатии 2А типа, а мутации в гене ОРА1 ответственны за возникновение нескольких заболеваний органа зрения, основным из которых является аутосомно-доминантная  атрофия зрительных нервов. Исследованиями последних лет выявлено несколько полиморфизмов в гене ОРА1, предрасполагающих к развитию первичной открытоугольной глаукомы взрослых  как с нормальным, так и повышенным давлением.  Наиболее значимой является комбинации полиморфизмов Т-аллеля IVS8+4C/T  и С-аллеля IVS8+32T/C [32].

Показано, что распространенность тех или иных моногенных вариантов глауком и вклад различных полиморфизмов в этиологию глауком отличаются в отдельных популяциях. Таким образом, особую значимость имеет изучение популяционных особенностей  спектра мутаций и полиморфизмов у больных с различными клиническими формами глауком.

Таким образом, молекулярно-генетические исследования проведенные в семьях с  первичными изолированными открытоугольными глаукомами, позволяют выявить три группы пациентов с высоким риском развития этого заболевания: носителей мутации Gln368Ter в третьем экзоне гена миоцилина, носителей полиморфизма Glu50Lys в пятом экзоне гена оптиневрина и носителей комбинации полиморфизмов Т-аллеляля IVS8+4C/T SNP и С-аллеля IVS8+32T/C SNP в гене OPA1. Диспансерное наблюдение пациентов выделенных групп может являться одним из условий профилактики осложнений глаукомы.

Изучение функции белковых продуктов генов, ответственных за возникновение наследственных глауком, позволило получить новые данные о патогенетических механизмах их развития.

Белок CYP1B1 является важным компонентом системы детоксикации ксенобиотиков и выполняет функцию молекулярного шаперона. Продукт гена MYOC   является секреторным белком трабекулярной сети и при изменении его  аминокислотной последовательности он  откладываться в ней и создает препятствие для циркуляции внутриглазной жидкости. Белок OPA1 регулирует динамические процессы в митохондриальной сети зрительного нерва, нарушение которых приводит к  апоптозу.

Таким образом, можно выделить три основных патогенетических механизма развития наследственной  оптической глаукоматозной нейропатии при наследственных глаукомах:

 1) Наличие морфологических дефектов структур переднего отрезка глаза, приводящих к нарушениям гидродинамики, повышению внутриглазного давления и развитию глаукоматозной оптической нейропатии;

2) Нарушение биохимических процессов трабекулярной зоны переднего отрезка глаза, приводящие к нарушениям гидродинамики, повешению внутриглазного давления и развитию глаукоматозной оптической нейропатии;

3) Нарушение динамических процессов митохондриального хондриома зрительного нерва, приводящее к апоптозу зрительного нерва и развитию его глаукоматозной атрофии. 

Выраженная генетическая гетерогенность, различия в механизмах возникновения и  разнообразие клинических проявлений нозологических форм  глауком затрудняют идентификацию определенного генетического варианта,  которая необходима для определения генетического статуса родственников пробандов и проведения профилактических мероприятий в отягощенных семьях. Это обуславливает необходимость создания алгоритма молекулярно-генетической диагностики, в основу которого должны быть положены особенности гониоскопической картины, возраста манифестации заболевания и показателей уровня внутриглазного давления.

 Первым этапом диагностического поиска является анализ данных клинического и параклинического обследования пациента с точным выделением клинической формы. Значительные трудности при проведении диагностического этапа создает отсутствие единой классификации наследственных глауком, в основу которой должны быть положены, как особенности клинических проявлений и течения заболевания, так и различия в этиопатогенетических механизмах возникновения глаукоматозной оптической нейропатии [1, 8, 9, 11, 14, 23].  На основе анализа современных данных о клинико-генетических характеристиках первичных наследственных глауком мы предлагаем следующий алгоритм  дифференциальной диагностики моногенных глауком. (рис. 2) Для оптимизации диагностического поиска целесообразно выделять 2 группы наследственных изолированных глауком:  глаукомы, обусловленные повышением внутриглазного давления вследствие наличия моногенных врожденных пороков развития структур переднего отрезка глаза или дисгенеза трабекулярной зоны (группа 1) и первичных открытоугольных глауком (группа 2).

 При офтальмологическом осмотре необходимо определить наличие видимых пороков развития  структур передней камеры глаза или дисгенеза трабекулярной зоны, при их наличии диагностический поиск осуществляется в первой группе заболеваний.  Диагностическими критериями для клинических форм этой группы будут являться возраст манифестации заболеваний и характер морфологических изменений структур передней камеры глаза. Следует отметить, что выделение первичной врожденной глаукомы (ПВГ) и первичной инфантильной глаукомы (ПИГ), как это принято в практической офтальмологии, имеет значение только для определения прогноза течения заболевания, и не влияет на тактику проведения ДНК-диагностики, так как молекулярно-генетическая природа этих форм идентична, и в большинстве случаев обусловлена мутациями в гене CYP1B1. Таким образом, с генетической точки зрения эти состояния являются единым генетическим вариантом с вариабельной экспрессивностью признаков, которая приводит в первую очередь, к различиям в сроках манифестации. Точные механизмы, объясняющие это явление, пока не изучены.

Для эффективной работы с алгоритмом дифференциальной диагностики наследственных глауком необходимо знать основные характеристики клинического портрета каждой нозологической формы.

 Первичная врождённая глаукома развивается в результате тяжелых врожденных пороков развития угла передней камеры глаза, которые приводят к  манифестации глаукомы внутриутробно или  в первые месяцы жизни ребенка. Появляется  снижение остроты зрения, выраженный болевой синдром и резкое повышение внутриглазного  давления.  Основными клиническими критериями этой формы глаукомы являются: увеличение диаметра роговицы, отек и помутнение роговицы, уменьшение глубины передней камеры глаза,  расширение и ригидность зрачка, глаукоматозная оптическая нейропатия.  При гониоскопии - профиль радужно-роговичного угла широкий, блокада трабекулярной зоны эмбриональной тканью, переднее прикреплении радужки, отсутствие дифференцировки  трабекул и др. На поздних стадиях могут возникать подвывихи и вывихи хрусталика, иридодонез, осложненная катаракта. Заболевание носит злокачественный характер и  при отсутствии своевременного хирургического лечения приводит к слепоте на первом году жизни [2, 6, 8, 17, 26].

 В настоящее время известны 3 генетических варианта заболевания: два наследуются аутосомно- рецессивно и обусловлены мутацями в гене CYP1B1, а также в гене, локализованном в области 1p36.2-36.1 [17, 18, 26, 28, 40]. Причиной еще одного варианта является сочетание мутаций в двух генах MYOC и CYP1B1, что делает его дигенным заболеванием [29].

В основе первичной глаукомы детского возраста (инфантильной) (ПИГ) также лежат нарушения дифференциации структур передней камеры глаза. Патология развивается у детей в возрасте 3-10 лет. Определяющими признаками ПИГ являются повышение внутриглазного давления, снижение прозрачности роговицы  от опалесценции до выраженного помутнения, за счет отека эпителия, углубление передней камеры глаза, расширение зрачка и снижение реакции на свет, глаукоматозная оптическая нейропатия, повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения. Не характерно наличие выраженной светобоязни, слезотечения, блефароспазма. Нет болевого синдрома. Процесс чаще двусторонний. Значительное увеличение диаметра роговицы и размеров глазного яблока при этой форме глаукомы обычно не происходит и   зависит от выраженности порока развития дренажной системы и качества тканей глаза. Заболевание неуклонно прогрессирует, при несвоевременном оперативном лечении заканчивается полной слепотой.

Таким образом, при молекулярно-генетическом обследовании больных с врожденными и ранними детскими формами глаукомы обоснована необходимость первоочередного исключения мутаций в гене CYP1B1. При этом необходимо учитывать наличие дигенных форм, так мутация Arg368His в гене CYP1B1 может быть выявлена в сочетании с различными  мутациями в гене  MYOC.

Помимо ПВГ и ПИГ к первой группе относится мезодермальная дистрофия радужки с иридогониодисгенезом, аниридия, аномалия Петерса, аномалия Аксенфельда, глаукома Франк-Каменецкого и синдром Ригера.

Мезодермальная дистрофия радужки с иридогониодисгенезом - заболевание, характерезующееся гипоплазией стромы радужки,  дисгенезом угла передней камеры с развитием с открытоугольной глаукомы. Изменения радужки диагностируются с рождения, отмечается отсутствие стромы радужки с сохранением структуры сфинктера, который визуализируется в виде узкого приподнятого над остальной поверхностью радужки кольца, пигментный эпителий интактен.  Зрачок в центре радужки, цвет которой может варьировать от темно-грязно-коричневого, буро-коричневого до аспидно-серого оттенков.  Дисгенез угла передней камеры разной степени тяжести. Дистрофический  процесс в радужке прогрессирует очень медленно без формирования сквозных дефектов. Глаукома развивается на 2-3 десятилетии жизни, протекает асимметрично [16]. Клиника данного заболевания изучена недостаточно. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Известны два генетических варианта порока, один обусловлен мутациями в гене PITX2, второй- мутациями в гене FOXC1.

            Глаукома является частым осложнением такого порока развития  глаза как аниридия.  При таком пороке глаукома развивается в подростковом возрасте у 50% больных. Типичным клиническим проявлением аниридии является полное отсутствие радужки. В некоторых случаях радужка может быть частично сохранена. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Описан один генетический вариант, обусловленный мутациями в гене PAX6.

Аномалия Аксенфельда – врожденный порок развития глаз, для которого характерно наличие сочетания  колобомы радужки или аниридии,  врожденной катаракты и глаукомы. Отмечается выраженное  снижение центральной остроты зрения до светоощущения, поисковый нистагм. Помутнения в хрусталике  стационарны, но могут иметь и  прогрессирующий характер течения.  Поражение глаз всегда двустороннее  с аномалиями развития угла передней камеры, трабекулярного аппарата глаза. Глаукоматозный процесс развивается в зависимости от степени поражения дренажной системы.

  Наследование порока аутосомно-доминантное. Известен один генетический вариант, обусловленный мутациями в гене FOXC1.

Среди наследственных глауком - глаукома Франк-Каменецкого  является редкой разновидностью мезодермальных дистрофий радужки и имеет своеобразное клиническое течение. Первые симптомы появляются, как правило, в возрасте 10-15 лет. У всех пациентов выявляется характерная двухцветная радужка глаза. (рис. 3)  Зрачковая зона радужки узкая, серовато-желтого цвета, а цилиарная часть -  в виде широкого контрастного кольца коричневого цвета. Причиной цветового контраста является прогрессирующая мезодермальная дистрофия стромы радужки преимущественно в цилиарном поясе, приводящая к обнажению заднего пигментного листка радужки. Постепенно в этой зоне могут формироваться и прогрессировать секторальные сквозные дефекты, что ведет к появлению поликории, и даже приобретенной аниридии. Дистрофические процессы в углу передней камеры в сочетании с пороками развития трабекулярного аппарата ведут к повышению внутриглазного давления. Глаукома развивается на втором десятилетии жизни [7].

В отличие от других форм глауком эта патология имеет  Х-сцепленное наследование. Локализация генов  в настоящее время  не известна.

В основе формирования аномалии Петерса лежит неполное расщепление передней камеры глаза, «неотделение» радужки от роговицы на ранних стадиях эмбриогенеза, нарушение дифференцировки мезенхимальных клеток в эндотелии роговицы. Патология диагностируется с рождения. Характерно значительное снижение центральной остроты зрения, от светоощущения до 0,5.Процесс, как правило,  двусторонний, но возможна разная степень выраженности поражения глаз. Основными клиническими проявлениями являются центральное бельмо (помутнение) роговицы, отсутствие в зоне помутнения задних стромальных слоев, десцеметовой мембраны и эндотелия, уплощение передней камеры, наличие мощных передних синехий (сращений) между периферией бельма и радужкой. Хрусталик при этой мезодермальной форме остается интактным. При гониоскопии выявляются различные аномалии угла передней камеры, но диагностика их значительно затруднена из-за грубых изменений переднего отрезка глаза. Аномалия Петерса -наиболее генетически гетерогенная  форма среди глауком, обусловленных ВПР переднего отрезка глаза. Более чем в половине случаев аномалия Петерса сопровождается глаукомой, которая развивается сразу, после рождения ребенка. Обе патологии характеризуются стационарным течением, но иногда встречаются случаи течения процесса с увеличением врожденного помутнения роговицы, с ее утолщением и развитием псевдостафиломы.

 Описаны четыре генетических варианта аномалии Петерса, вызванные мутациями в генах PITX2,  FOXC1, PAX6, CYP1B1. Первые три варианта наследуются аутосомно-доминантно, вариант, обусловленный мутациями гена CYP1B1 - аутосомно-рецессивно. Кроме изолированной аномалии Петерса выделяют также аномалию Петерса с катарактой, в основе формирования которой лежит неправильное отделение хрусталикового пузырька от эктодермы, таким образом, сращения возникают между роговицей,  радужкой и хрусталиком. Ген, мутация в котором вызывает заболевание, локализован в области 11p13, сходной с локализацией гена РАХ6, однако, проведенный молекулярно-генетический анализ исключил ген РАХ6 из списка генов-кандидатов для этой патологии. Тип наследования аутосомно-доминантный.

Особый интерес представляет синдром Ригера с аутосомно-доминантным типом наследования, клиническая картина которого характеризуется сочетанием патологии глаз с аномалиями других органов и систем различной степени тяжести. (рис. 4.) Основными изменениями со стороны глаз являются мезодермальная гипоплазия стромы радужки в сочетании со щелевидной формой зрачка и его  дислокацией,  задний  эмбриотоксон и  типичная гониоскопическая картина с тяжами или П-образными выростами радужки с фиксацией к эмбриотоксону  кпереди от кольца Швальбе.  В тяжелых случаях, когда в процесс вовлечен пигментный листок радужки, выявляются зрачковые дефекты радужки.  Глаукома при синдроме Ригера манифестирует в разные сроки жизни, чаще до 10-летнего возраста и приводит к значительной потере зрения.

Кроме офтальмологических  проявлений, при этом заболевании выявляются и характерные челюстно-лицевые пороки развития: гипоплазия средней части лица и верхней челюсти, короткий фильтр, выступающая нижняя губа, аномалии зубов (гиподонтия и олигодонтия,  гипоплазия эмали). У ряда больных отмечались деформации костей, атрезия кишечника,  пупочные грыжи,  кондуктивная тугоухость, врожденные пороки сердца. В редких случаях  у больных с синдромом Ригера диагностировался стеноз или атрезия анального отверстия.

  Синдром Ригера-генетически гетерогенная форма, известны 3 генетических варианта, при двух из них гены идентифицированы (PITX2, FOXC1), для 1 картирован локус в 13q14 [20, 24]. В настоящее время не обнаружено корреляций между тяжестью патологического процесса и генетическим вариантом заболевания. Все три варианта наследуются аутосомно-доминантно.

Таким образом, при выявлении у пациентов симптомов, характерных для первичной врожденной и инфантильной глаукомы, в первую очередь необходимо проводить ДНК-анализ гена CYP1B1. При выявлении ВПР переднего отрезка глаза в составе аномалии Аксенфельда, Петерса, мезодермальной дисплазии радужки и синдрома Ригера, поиск патологических мутаций необходимо проводить в генах FOXC1 и PITX2. При врожденной аниридии, наибольшее количество мутаций выявляется в гене PAX6.

Отсутствие видимых пороков развития структур передней камеры глаза и наличия  гониоскопической картины «открытого угла» передней камеры, позволяет отнести данную клиническую форму к группе 2 - первичные открытоугольные глаукомы (ПОУГ). Клинические формы ПОУГ дифференцируются по возрасту начала, могут протекать как с повышенным, так и с нормальным внутриглазным давлением.  В эту группу входят первичные открытоугольные юношеская глаукома, первичная открытоугольная глаукома взрослых и первичная открытоугольная глаукома взрослых с нормальным внутриглазным давлением, пигментно-дисперсная глаукома.

Для первичной открытоугольной юношеской (ювенильной) глаукомы (ПОЮГ) характерна манифестация в возрасте 11-35 лет. Субъективные жалобы могут полностью отсутствовать, что затрудняет своевременную диагностику.  Основными клиническими критериями являются глаукоматозная оптическая нейропатия, изменение полей зрения и повышение внутриглазного  давления. В большинстве случаев больной  не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу уже на поздней стадии заболевания, когда замечает ухудшение остроты зрения.

Преимущественно, наследуется аутосомно-доминантно, но описаны и варианты с аутосомно-рецессивным и дигенным наследованием.  Представляет интерес, что некоторые генетические варианты этой формы обусловлены мутациями в тех же генах, что и врожденная, инфантильная и первичная открытоугольная глаукома взрослых. Описаны 8 генетических вариантов заболевания, для всех известна локализация генов, для 4 вариантов идентифицированы гены. По результатам исследований от 10 до 20 % случаев  ПОЮГ обусловлены мутациями в гене MYOC [19]. Кроме того, в некоторых случаях возможно выявление мутаций в гене MYOC в сочетании с мутацией в гене CYP1B1, а  также гомозиготных мутаций в гене CYP1B1 [43].

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления. Заболевание манифестирует в возрасте старше 35 лет, является наиболее распространенной формой среди наследственных глауком. Основными признаками заболевания являются глаукоматозная и оптическая нейропатия повышение внутриглазного давления. В большинстве случаев, глаукома возникает и прогрессирует незаметно для больного [15].

   Генетический вариант ПОУГ, обусловленный мутациями в гене MYOC характеризуется вариабельной экспрессивностью и высокой пенетрантностью клинических проявлений [30, 34].  Известны 9 генетических вариантов заболевания [35]. Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, выявили, что наиболее часто в соответствующей популяции у больных ПОУГ встречается нонсенс-мутация Gln368Х в этом гене, на долю которой приходится 40% от всех мутаций [12]. У больных с тяжелым течением ПОУГ необходимо исключить возможность дигенного характера заболевания,  характеризующегося сочетанием мутаций в генах MYOC  и CYP1B1.  При этой форме заболевания выявлены также мутации в гене OPTN. Показано, также, что наличие полиморфизмов Т-аллеля IVS8+4C/T  и С-аллеля IVS8+32T/C в гене OPA1 повышает риск развития заболевания при наличии дополнительных факторов риска [12, 22].  

Выделяют форму первичной открытоугольной глаукомы взрослых с нормальным внутриглазным давлением (ГНД). Это форма глаукомы выявляется в возрасте старше 35 лет. Основное клиническое проявление - глаукоматозная оптическая нейропатия, внутриглазное давление остается в пределах нормальных популяционных значений. Глаукоматозный процесс развивается абсолютно бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику на ранних стадиях. По мере прогрессирования происходит сужение полей зрения, снижение остроты зрения. Изменения в полях зрения при этой глаукоме, по мнению некоторых авторов, носят свои особенности. Клинически в поздних стадиях заболевания эта форма глаукомы неотличима от открытоугольной глаукомы взрослых. Отмечено, что ГНД часто сочетается с вегето - сосудистой дистонией, протекающей по гипотоническому типу.

Заболевание наследуется   аутосомно-доминантно.    При первичной ГНД идентифицированы мутации в двух генах: OPTN и OPA1. Показано, что до 17% случаев ГНД  обусловлены мутациями в гене OPTN, в гене идентифицированы 4 мутации и один полиморфизм Met98Lys [36]. Выявление этого полиморфизма у членов семьи больного глаукомой может указывать на повышение риска развития заболевания. Исследованиями последних лет выявлено несколько полиморфизмов в гене ОРА1, предрасполагающих к развитию первичной открытоугольной глаукомы взрослых  как с нормальным, так и повышенным давлением.  Наиболее значимой является комбинации полиморфизмов Т-аллеля IVS8+4C/T  и С-аллеля IVS8+32T/C [2, 3, 22].  

  При пигментно-дисперсной глаукоме, кроме типичных признаков глаукоматозной оптической нейропатии, свойственной всем формам глаукомы, происходит отложение гранул пигментного эпителия радужки на различных структурах переднего отрезка глаза, включая зону трабекулярного аппарата. Заболевание развивается в возрасте до 30 лет.  Могут иметь место субъективные жалобы на радужные круги вокруг источников света, за счет отложений пигментной пыли на задней поверхности роговицы. Депигментированные зоны радужки располагаются в виде радиальных полос. В ранней стадии у пациентов имеются проявления пигментной дисперсии  без признаков повышения ВГД и поражения  зрительного нерва, по мере прогрессирования заболевания, приблизительно, у 50% пораженных развивается глаукома. Наследование данной патологии аутосомно-доминантное.  Ген локализован в области    7q35-q36 [21].

Таким образом, при первичных открытоугольных глаукомах манифестирующих в юношеском и взрослом возрасте  в первую очередь следует проводить анализ гена MYOC. У больных с первичной открытоугольной нормотензивной глаукомой поиск возможен поиск мутаций в генах OPTN и OPA1. Кроме того, у членов семьи больных, как с первичной открытоугольной глаукомой взрослых, так и с первичной открытоугольной нормотензивной глаукомой, возможно выявление маркеров повышенного риска развития заболевания в гене OPA1, что может помочь спланировать тактику профилактических мероприятий и раннего лечения на доклинической  стадии болезни.

Подводя итоги,  следует отметить, что в настоящее время стало возможным выделение 13 клинико-генетических вариантов наследственных глауком. Генетическая гетерогенность, клинический полиморфизм и многообразие клинических классификаций наследственных изолированных глауком определяет необходимость дальнейшего  изучения молекулярно-генетической природы и механизмов развития различных форм глауком. Необходимо внедрение современных научных знаний об этиологии этой группы патологии в практическую работу офтальмологов и врачей-генетиков. Предложенный нами алгоритм дифференциальной диагностики наследственных изолированных глауком будет способствовать ранней диагностике  отдельных форм  заболевания, расширит возможности проспективного и ретроспективного медико-генетического консультирования семей, позволит разработать новые принципы профилактики, диспансерного наблюдения и лечения этой  разнородной, тяжелой  инвалидизирующей патологии органа зрения.

 

  

Список литературы.

 

  1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., Руководство по детской офтальмологии.-М.: Медицина, 1987.- 148с.
  2. Аникина А.Ю., Неинвазивные методы определения риска прогрессирующей глаукомной оптической нейропатии// дис. Канд. Мед. наук.- Москва.-2006.- 162 с.
  3. Волков В.В., Глаукома при псевдонормальном давлении., Рук-во для врачей., М.: Медицина.-2001.- 352с.
  4. Ковалевский Е.И., О клинической классификации и диагнозе врожденной глаукомы, как предпосылке к рациональному ее лечению// Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей.- 1990.- С.29-32.
  5. Краснов М.М.// Материалы симпозиума по вопросам патогенеза первичной глаукомы. М. 1970. С. 4753.
  6. Мазанова Е.В., Клинико-иммунопатогенетические особенности врожденной глаукомы у детей// дис. Канд. Мед. Наук.- Москва.-2004.
  7. Малышев В.В., Современные представления о закономерностях и механизмах формирования глаукомы Франк-Каменецкого// Вестн. Офтальмологии.- 2002.- Т. 118.- №5.- С.5-8.
  8. Нестеров А.П.// Первичная глаукома.- М.: Медицина, 1982.-С. 41-50.
  9. Нестеров А.П.// Глаукома. М. Медицина. 1995.
  10. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Классификация глаукомы// Eye News.-2004.-№1.- С.3.
  11. Поляк Б.Л., // Вестник Офтальмологии.- 1952.- №3.- С.38-43.
  12. Рахманов В.В.,  Мутации и полиморфизмы в генах миоцилина и оптиневрина у больных с первичной открытоугольной глаукомой//дис. Канд. Мед. Наук.- Санкт-Петербург.- 2006.
  13. Сидоренко Е.И., Офтальмология: Учебник для вузов.-М.: Медицина, 2002.- 457с.
  14. Сидоренко Е.И.// Клин. Офтальмол. 2000. -№ 4.- C. 117-119.
  15. Сидоров Э.Г. и др. Клиника, некоторые вопросы патогенеза и лечения глауком в молодом возрасте // Вести. офтальмол. - 1993. - №4. - С.32-34
  16. Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., Клинические варианты гониодисгенеза при гидрофтальме и их роль в выборе патогенетически ориентированных операций// Вестник офтальмологии.- 1988.- №1.- С.12-17.
  17. Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., Врожденная глаукома и ее лечение.- М.:Медицина, 1991.- 207 с.
  18. Akarsu A., Turacli M., Aktan S. et al. A second locus (GLC3B) for primary congenital glaucoma (buphthalmos) maps to the 1p36 region// Hum. Molec. Genet.-  1996.- Vol. 5.- P. 1199-1203.
  19. Alward W., Kwon Y. et al Variations in the Myocilin Gene in Patients With Open-Angle Glaucoma// Arch ophthalmol.- 2002.- Vol. 120.- P.1189-1197.
  20. Amendt B., Sutherland L., Semina E., et al. The molecular basis of Rieger syndrome. Analysis of Pitx2 homeodomain protein activities// J. Biol. Chem.- 1998.- Vol. 273.- P. 20066–20072.
  21. Andersen J., Pralea A.,  DelBono E., A gene responsible for the pigment dispersion syndrome maps to chromosome 7q35-q36// Arch. Ophthal.-  1997.- Vol. 115.- P. 384-388.
  22. Aung, T.; Ocaka, L.; Ebenezer, N. D.; Morris, A. G.; Krawczak, M.; Thiselton, D. L.; Alexander, C.; Votruba, M.; Brice, G.; Child, A. H.; Francis, P. J.; Hitchings, R. A.; Lehmann, O. J.; Bhattacharya, S. S. : A major marker for normal tension glaucoma: association with polymorphisms in the OPA1 gene. Hum. Genet. 110: 52-56, 2002.
  23. Barkan O.// Amer. J. Ophthalmol.- 1988.- Vol. 21.- P. 1099-1007.
  24. Berry F., Lines M., Functional interactions between FOXC1 and PITX2 underlie the sensitivity to FOXC1 gene dose in Axenfeld–Rieger syndrome and anterior segment dysgenesis// Human Molecular Genetics.- 2006.- Vol. 15.- P. 905-919.
  25. Chalasani, M. L.; Radha, V.; Gupta, V.; Agarwal, N.; Balasubramanian, D.;:A glaucoma-associated mutant of optineurin selectively induces death of retinal ganglion cells which is inhibited by antioxidants. Invest. Ophthal. Vis. Sci. 48: 1607-1614, 2007.
  26. Francois J., Congenital glaucoma and its inheritance// Ophthalmologica.-1972.-  Vol. 181.- P. 61-73.
  27. http://www.who.int/topics/blindness
  28. Gencik A., Epidemiology and genetics of primary congenital glaucoma in Slovakia: description of a form of primary congenital glaucoma in gypsies with autosomal dominant inheritance and complete penetrance// Dev. Ophthalmol.- 1989.- Vol. 16.- P. 76-115.
  29. Kaur K., Mukhopadhyay A., Myocilin gene implicated in primary congenital glaucoma// Clinical Genetics.- 2005.- Vol.  67.- № (4).- P. 335–340.
  30. Kitsos G., Eiberg H., Economou-Petersen E., et al. Genetic linkage of autosomal dominant primary open angle glaucoma to chromosome 3q in a Greek pedigree// Europ. J. Hum. Genet.-  2001.- Vol.  9.- P. 452-457.
  31. Kozlowski K., Walter M., Variation in residual PITX2 activity underlies the phenotypic spectrum of anterior segment developmental disorders// Hum. Molec. Genet.-  2000.- Vol. 9.- P.2131-2139.
  32. Mabuchi, F.; Tang, S. A.; Kashiwagi, K.; Yamagata, Z.; Iijima, H.; Tsukahara, S. :The OPA1 gene polymorphism is associated with normal tension and high tension glaucoma. Am. J. Ophthal. 143: 125-130, 2007.
  33. McKusic V. A. Mendelian inheritance in man. Catalog of autosomal dominant, autosomal-recessive and X-linked phenotypes. 3rd ed.-London.: Baltimore, 1971.- P.738.
  34. Melki R., Colomb E., Lefort N., et al. CYP1B1 mutations in French patients with early-onset primary open-angle glaucoma// J. Med. Genet.-  2004.- Vol. 41.- P. 647-651.
  35. Monemi, S.; Spaeth, G.; DaSilva, A.; Popinchalk, S.; Ilitchev, E.; Liebmann, J.; Ritch, R.; Heon, E.; Crick, R. P.; Child, A.; Sarfarazi, M. : Identification of a novel adult-onset primary open-angle glaucoma (POAG) gene on 5q22.1. Hum. Molec. Genet. 14: 725-733, 2005.
  36. Nishimura D., Searby C., Alward W. et al.  A spectrum of FOXC1 mutations suggests gene dosage as a mechanism for developmental defects of the anterior chamber of the eye// Am. J. Hum. Genet.-  2001.- Vol. 68.- P. 364-372.
  37. Priston M., Kozlowski K., Gill D. et al. Functional analyses of two newly identified PITX2 mutants reveal a novel molecular mechanism for Axenfeld-Rieger syndrome// Hum. Molec. Genet.- 2001.- Vol. 10.- P.1631-1638.
  38. Rezaie T., Child A., Hitchings R., et al. Adult-onset primary open-angle glaucoma caused by mutations in optineurin// Science.-  2002.- Vol. 295.- P. 1077-1079.
  39. Scriver C., Beaudet A., William S. et al. The metabolic and molecular Bases of inherited disease. Eight edition. - Vol. 4. New York.: 2000.-1-1400 
  40. Stoilov I., Akarsu A., Sarfarazi M., Identification of three different truncating mutations in cytochrome P4501B1 (CYP1B1) as the principal cause of primary congenital glaucoma (buphthalmos) in families linked to the GLC3A locus on chromosome 2p21// Hum. Molec. Genet. -  1997. - Vol. 6. - P.641-647.
  41. Stoilov, I.; Akarsu, A. N.; Alozie, I., et al. Sequence analysis and homology modeling suggest that primary congenital glaucoma on 2p21 results from mutations disrupting either the hinge region or the conserved core structures of cytochrome P4501B1// Am. J. Hum. Genet.-1998. - Vol.62. - P. 573-584.
  42. Stoilova D., Child A., Trifan O., et al. Localization of a locus (GLC1B) for adult-onset primary open angle glaucoma to the 2cen-q13 region// Genomics.- 1996. - Vol. 36. - P.142-150.
  43. Stone E., Fingert J., Alward W., et al. Identification of a gene that causes primary open angle glaucoma// Science.-  1997.- Vol.  275. - P.668-670.