НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ. ХЛЕБНИКОВА ОЛЬГА ВАДИМОВНА.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН


http://www.genepid.ru/

Приемные дни:
вторник, среда, четверг с 10 до 15 часов
Запись на прием по телефонам:
+7 (499) 324-87-72
+7 (499) 324-18-65
+7 (499) 324-31-57

Адрес:115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1,

метро "Каширская", первый вагон из центра
e-mail:khlebnikova@med-gen.ru

Skype: ophtalmogen1

Особенности диагностики, клиники и лечения больных с врожденными катарактами при наследственных нарушениях обмена веществ и синдромах.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ КАТАРАКТАМИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ  НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И СИНДРОМАХ.

проф. А.В.Хватова, д.м.н. О.В. Хлебникова, проф.П.В.Новиков.
ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава
ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Значительная часть слепоты и слабовидения у детей обусловлена наследственными катарактами, которые встречаются в 33% случаев среди врожденных и рано приобретенных катаракт. Наибольшую сложность для диагностики и лечения  представляют помутнения хрусталиков, возникающие как следствие генетически обусловленных нарушений обмена веществ и синдромов. Хирургический метод является  основным в  лечения врожденных катаракт. В связи с этим целью наших исследований явилось определение тактики лечения  детей с врожденными катарактами при наследственных  нарушениях обмена веществ и синдромах.  Проведен анализ результатов комплексного   офтальмологического, общеклинического, параклинического, биохимического обследований и микрохирургического лечения  108 детей с наследственными  двусторонними катарактами.
Исследования показали, что у этой категории больных повышен риск развития осложнений  в раннем послеоперационном периоде после удаления катаракты. Могут наблюдаться выраженные воспалительные реакции  с формированием передних и задних синехий, заращение зрачка, развитие вторичной глаукомы. По полученным данным, отмечается тенденция к уменьшению частоты и степени  выраженности  осложнений у больных, которым в предоперационном периоде была проведена коррекция нарушенного обмена веществ.
В процессе клинического обследования могут быть выделены отдельные контингенты детей  с врожденными  или рано приобретенными  катарактами, у которых подозревают те или иные наследственные заболевания. При этом четко определяется  и соответствующий комплекс методов лабораторного исследования  на нарушение минерального, аминокислотного, углеводного, липидного обмена веществ, патологии соединительной ткани.
Катаракты, развившиеся  на фоне наследственной системной патологии, могут быть врожденными или рано приобретенными (возникающими до 14 лет), как правило, двусторонними, чаще отмечены   атипичные и полурассосавшиеся  формы, реже зонулярные и полные. При выявлении помутнений хрусталика обычно уже имеются соматические нарушения, требующие  лечения. С целью профилактики  осложнений  после экстракции  катаракты  в предоперационном периоде необходимо проведение диетотерапии  и медикаментозной коррекции нарушений метаболизма. Больным, у которых  неизвестен биохимический дефект, целесообразно проведение симптоматической терапии. Следует отметить, что тяжесть патологического процесса может варьировать при каждой нозологической форме.
Собое внимание к  патогенетической  терапии в предоперационном периоде  должно быть уделено  детям  с галактоземией, псевдогипопаратиреозом, гомоцистинурией, синдромами Кнаппа-Комровера, Бассена-Корнцвейга, Лоу.
 Галактоземия – наследственное нарушение углеводного обмена веществ. В первые недели или дни жизни ребенка  после приема молока наблюдаются диспепсические расстройства, позднее появляются гепатоспленомегалия, желтуха, отставание в психомоторном развитии, судороги, мышечная гипотония, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, сухость кожи, множественный кариес зубов.
Помутнение хрусталиков может быть врожденным или появляться  в первые дни жизни ребенка и в 75% случаев на обоих глазах.
У больных определяются повышение уровня галактозы в крови и снижение или отсутствие активности фермента галактоз-1-фосфатуредилтрансферазы.
Пациентам с галактоземией необходимо сразу после рождения  назначать диету  с полным исключением молочных продуктов. Помимо диеты применяют препараты, улучшающие функцию центральной нервной системы, печени, сердечно-сосудистой системы, мышечной ткани.
Контролем за эффективностью проводимого лечения, наряду с биохимическими,  следующие клинические показатели: прибавка в весе, улучшение мышечного тонуса, купирование судорожного синдрома, улучшение показателей функции печени, появление тенденции к нормализации умственного развития.
Удаление катаракты целесообразно проводить через два месяца после достижения стойкой  клинико-лабораторной ремиссии.
Псевдогипопаратиреоз  генетически гетерогенное заболевание, при котором наблюдается   нарушение минерального обмена веществ. Возникает в результате мутаций нескольких типов GS белков, приводящих  к нарушению транспортной функции клеток или к нарушению внутриклеточного обмена веществ. Заболевание манифестирует в возрасте  4-5 лет. Клинически отмечается отставание в росте, олигофрения, ожирение, судороги, купирующиеся введением внутривенно хлористого кальция, лунообразное гипомимичное лицо, гипотрихоз, дистрофия зубной эмали, кандидомикоз слизистых, сухая тонкая кожа, задержка полового развития. На рентгенограммах костей черепа определяется обызвествление черепных швов, склероз больших крыльев основной кости, на электрокардиограмме - явления гипокальциемии.
Помутнение хрусталиков чаще начинается  в 4-6 летнем возрасте, постепенно прогрессирует и приводит к резкому снижению остроты зрения  в течение 1-2 лет. Может быть пигментная дегенерация сетчатки. В крови определяется гипокальциемия.
Подготовка больных с псевдогипопаратиреозом к операции экстракции катаракты должна заключаться  в нормализации имеющихся биохимических изменений, в первую очередь - уровня кальция в крови. Для этого необходимо проводить курс лечения, направленный на стимуляцию всасывания кальция в кишечнике и выравнивания его гомеостаза: тихистин (дигидротахистирол) в индивидуальной дозировке под контролем уровня кальция и фосфора в сыворотке крови и моче, показателей ЭКГ. Лечение проводится только в условиях педиатрического стационара. Экстракция катаракты показана при стойкой нормализации уровня кальция и фосфора в крови в течение не менее 6 недель после проведенного лечения.
 Гомоцистинурия – наследственное заболевание  обмена серосодержащих  аминокислот. Существуют две формы заболевания ,характеризующиеся одинаковой клинической картиной (пиридоксинзависимая и пиридоксинрезистентная). Первые симптомы заболевания появляются в возрасте 2-3 лет в виде медленно прогрессирующей деменции, остеопороза, деформации позвоночника и грудной клетки, ограничения подвижности суставов, спастических параличей, тромбозов артерий и вен, кардиоваскулярной патологией, мышечной гипотонии у части детей наблюдается мраморный рисунок, рубцовые изменения кожи, волосы  у большинства детей светлые тонкие, ломкие.
Глазная патология характеризуется наличием эктопии хрусталиков книзу или кпереди, миопией высокой степени. У части больных отмечается отслойка сетчатки.
При биохимических исследованиях обнаруживается дефицит цистатионинсинтетазы, что приводит к накоплению метионина и гомоцистина в  моче и снижение уровня цистина в плазме крови..
Подготовка к операции заключается в назначении диеты с ограниченным содержанием белка и во введении высоких доз  пиродоксин гидрохлорида, являющегося кофактором цистатионинсинтазы. Дозы препаратов подбираются индивидуально.
Удаление  хрусталика проводят через месяц после стойкой нормализации биохимических показателей.
Синдром  Кнаппа-Комровера – наследственное  нарушение триптофанового обмена.  Клинические признаки заболевания манифестируют на первом году жизни. Дети часто болеют (сепсис, стафилококовая пневмония), отстают  в психомоторном развитии. С возрастом явления диатеза перерастают в тяжелые формы нейродермита со слабым эффектом  от общепринятой терапии, появляется астматический бронхит, прогрессируют психиневрологические расстройства, появляется гепатомегалия. Больные могут иметь  множество микроаномалий: долихоцефалическую форму черепа, короткую шею, широкий нос высокое небо, дистрофию зубной эмали, ногтей и т.д.
В возрасте 4  лет появляется прогрессирующее помутнение хрусталиков, набухающая катаракта  может привести к вялотекущему увеиту.
При биохимических исследованиях отмечается  повышение выделения с  мочой кинуренина, ксантуреновой и кинуреновой кислот.
Детям с синдромом Кнаппа-Комровера лечение следует начинать с назначения высоких доз  витамина В6 (пиридоксаль фосфата). Коррекция доз этого препарата проводится по клиническим показателям, уровню экскреции метаболитов триптофана. После подбора адекватной доза витамина В6 в комплекс лечения включают стимуляторы центральной нервной системы (ноотропил, энцефабол, пантогам), иммуномодуляторы (левамизол, димефосфон). Дозы подбираются строго индивидуально.У больных через год после начала лечения значительно уменьшаются явления нейродермита, нормализуются показатели физического развития, появляются навыки самообслуживания, обогащается словарный запас.
 Удаление катаракты возможно через 3-4 месяца после исчезновения явлений нейродермита, стабилизации показателей физического развития.   Синдром Бассена-Корнцвейга  ассоциируется с  нарушением липидного обмена. Первые симптомы заболевания выявляются в возрасте 5-6 лет, состояние  ребенка быстро ухудшается, явления деменции сочетаются с резким снижением слуха по смешанному типу.
Помутнение хрусталиков появляется в 6-7 лет, прогрессирует, через год может появиться пигментная абиотрофия  сетчатки.
В крови определяется  гипо-бета-липопротеинемия.
Предоперационная подготовка этих больных включает назначение курсов внутримышечных инъекций токоферола ацетата, ретинола, карнитина гидрохлорида, витаминов группы В, стимуляторов центральной нервной системы. Дозы препаратов подбираются строго индивидуально.
Удаление катаракты возможно после окончания курса лечения при остановке прогрессирования процесса.
Синдром  Лоу сопровождается нарушением выделительной функции почек на первом году жизни, выраженной мышечной гипотонией, олигофренией, крипторхизмом..
Заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу - болеют только мальчики.
У пациентов с синдромом Лоу возможны различные варианты  поражения почек, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, что требует индивидуальной тактики лечения в каждом случае и диетотерапии с ограничением  молочных продуктов. Лечение мочевого синдрома зависит от его характера и включает противовоспалительную, антиагрегантную, десенсибилизирующую, гормональную терапию, по показаниям назначение активных метаболитов  витаминов Д. Дозы препаратов   подбираются строго индивидуально.
Врожденные помутнения хрусталиков  сочетаются с глаукомой обоих глаз.
Хирургическое лечение врожденных катаракт и глаукомы можно проводить через месяц после стойкого улучшения функции почек.
В ряде случаев при наличии у детей генетически детерминированной системной патологии в настоящее время не удается установить специфический дефект  обмена веществ. Таким больным в предоперационном периоде должна проводиться симптоматическая терапия. В эту группу больных входят пациенты с клинически дифференцированными  (Сабуро, Халлермана-Штрейфа и др.) и недифференцированными синдромами. К этой же группе  относятся дети с синдромами Элерса-Данлоса, Марфана, в патогенезе которых ведущее место занимает нарушение синтеза соединительной ткани. В настоящее время для них не  разработана патогенетически обоснованная терапия.
Следует отметить, что в большинстве случаев при всех генетически детерминированных синдромах поражаются  несколько органов и систем. Это требует проведения   комплексного лечения, включающего симптоматическую терапию.
Дозы препаратов подбираются строго индивидуально. Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию обменных процессов в центральной нервной системе, нормализацию показателей физического развития, улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, мышечной ткани. С этой целью применяют ноотропил, энцефабол,пантогам, витамины группы В, антиоксиданты, переливания растворов плазмы, крови. Продолжительность курса лечения 1-2 месяца, проводят два курса в год. По показаниям  осуществляют хирургическую коррекцию врожденных пороков развития. Детям с системной патологией соединительной ткани назначают курс лечения энерготропными препаратами. Лечение проводят под контролем уровня в крови молочной и пировиноградной аминокислот, показателям цитохимического анализа лимфоцитов и активности ряда ферментов, характеризующих функциональную активность митохондрий.
 Экстракция катаракты целесообразна при стойком улучшении клинико-функциональных показателей сразу после проведенного  очередного курса симптоматической терапии. Специфическая и симптоматическая коррекция нарушенного обмена веществ детям с врожденными катарактами проводится до поступления пациентов в глазной стационар преимущественно в специализированных педиатрических стационарах.
В офтальмологических стационарах  всем детям с катарактами, возникшими на фоне синдромов, назначают антигистаминные препараты. При невозможности полной коррекции нарушенного обмена веществ перед операцией вводят препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, обладающие гемостатическим и антиаллергическим действием. В конце операции вводят парабульбарно антибиотики и кортикостероиды. При этом следует помнить о существовании индивидуальной непереносимости кортикостероидов некоторыми больными с синдромами, включающими поражение кожи и верхних дыхательных путей.
После операции, начиная со второго дня, перевязки проводят 3-4 раза в день с применением растворов антибиотиков или сульфаниламидов, раствора наклофа 0,1% мидриатиков, кортикостероидов. Парабульбарно вводят антибиотики и кортикостероиды первые три  дня ежедневно, затем через день, общее количество инъекций 7-10. Местное лечение сочетают с назначением антигистаминных препаратов и индометацина внутрь в возрастных дозировках под контролем клинического анализа мочи и крови. Детям с патологией почек (синдром Лоу, гематурический наследственный нефрит и др.) назначать индометацин не рекомендуется.
Следует отметить, что экссудативная реакция в области зрачка и в стекловидном теле может протекать при отсутствии выраженной перикорнеальной инъекции. Это приводит к необходимости осмотра детей любого возраста  с помощью щелевой лампы. Медикаментозный и диетический режим, назначенный педиатром, следует строго соблюдать во время лечения в офтальмологическом стационаре. Основными задачами ведения больных с катарактами при генетически детерминированных нарушениях обмена веществ и синдромальной патологии в амбулаторных условиях является проведение курсов общего и местного медикаментозного лечения, диетотерапии, своевременное выявление и лечение послеоперационных осложнений, улучшение функциональных показателей операции.
У пациентов с нарушением минерального, углеводного обмена веществ, синдромами Кнаппа-Комровера, Бассена-Корнцвейга в позднем послеоперационном периоде необходимо исключать наличие вялотекущего увеита, вторичной глаукомы, дегенеративных изменений сетчатки.
У детей с синдромом Лоу и Сабуро, Элерса-Данлоса за счет наличия дисгенеза угла передней камеры может появляться нарушение гидродинамики глаза.
При синдромах Марфана, Элерса-Данлоса, Марчезани, гомоцистинурии в позднем послеоперационном периоде у больных повышен риск возникновения отслойки сетчатки, ретиношизиса, геморрагического синдрома, глаукомы.
У пациентов с эктодермальной дисплазией (синдромы Сабуро, Халлермана-Штрейфа) повышен риск появления кератопатии в послеоперационном периоде.
В течение первого года после удаления хрусталиков при отсутствии осложнений целесообразно обследовать детей два раза в месяц.
Диетотерапию следует отменять постепенно под контролем биохимических показателей крови и мочи не ранее чем через 3-4 года после последней операции.
 Пациенты с генетически детерминированной наследственной патологией нуждаются  в диспансерном наблюдении офтальмолога, педиатра или терапевта, невролога в течение всей жизни.
 Особенностью диспансерного наблюдения   за больными с наследственными системными заболеваниями является активное выявление  наследственной патологии среди членов семьи и медико-генетическое консультирование  этих семей.
Ранее выявление наследственных синдромов  у детей с катарактами, проведение пред- и послеоперационной патогенетической и симптоматической терапии, своевременное удаление катаракт обеспечивает оптимальное развитие больных, снижает риск развития послеоперационных осложнений, позволяют добиться максимально возможной остроты зрения, способствуют социальной реабилитации пациентов с тяжелой сочетанной патологией глаз  и других органов и систем.
Реализация данных рекомендаций   должна проводиться поэтапно, начиная с  участковых поликлиник детскими офтальмологами и педиатрами, затем в педиатрических стационарах  общего профиля и специализированных генетических, в офтальмологических микрохирургических отделениях, медико-генетических центрах.
Учитывая клинический полиморфизм проявлений наследственной системной патологии и помутнений хрусталиков, развившихся   на этом фоне, целесообразно всех детей  с врожденными и рано приобретенными катарактами направлять на консультацию к педиатру-генетику.